《中国健康经济评论2020》节选之②——疫情爆发后精准医学冷思考

摘要：COVID-19疫情爆发之前，西方的临床医疗体系一直为世人所称道，以患者为中心的现代医疗体系，围绕着患者临床需求进行资源配置，实现患者的最佳治疗效果。但在疫情大流行时，可能以社区为中心的基层医疗体系应对起来更为高效。

关键词：疫情；精准医学；预防医学和公共卫生

COVID-19在意大利爆发后，过多患者涌入医院导致医疗系统的“崩溃”，出现恶性循环，致使死亡人数急剧攀升。面对突发疫情，处于一线的医生发出疑问，我们是否需要重新思考医疗体系和临床医学的发展走向——重视家庭医生、大众医疗以及公共卫生体系的建设，而非只关注“以病人为核心”的医疗体系建设。

COVID-19疫情爆发之前，西方的临床医疗体系一直为世人所称道，以患者为中心的现代医疗体系，围绕着患者临床需求进行资源配置，实现患者的最佳治疗效果。但在疫情大流行时，可能以社区为中心的基层医疗体系应对起来更为高效。

近年来，随着生命科学研究深入，我们对生命和疾病的理解和认识也不断下沉到更细分的领域，分子遗传学和组学的发展推动着临床医学诊疗进入精准医学领域。精准医学结合了生物学、组学和临床表型等研究领域，进而将临床疾病在分子、组学水平进行细分，为每一个细分领域里很少的患者定制治疗方案。也可以将精准医学通俗的理解为，在正确的时间，给予正确的患者实施正确的治疗方案。

如若不是此次COVID-19疫情的集中爆发，我们几乎要遗忘了，还有一门注重更多人健康(population-based)与疾病预防干预的人口健康医学，又称为公共卫生医学的学科。那究竟哪一种对我们的健康促进更有益呢？

精准医学的流行始于2015年奥巴马以国情咨文形式宣布的“国家精准医学计划”，此后便获得全世界的重视。我国自此也建立了不少精准医学中心。但是，即便时不时有精准医学领域“重大突破”被宣布，这些突破到目前对大众健康的真实益处还难以定论。

而公共卫生的进步对大众健康的促进却是显而易见的，比如1900-1950年间，随着清洁水与安全有营养的食品的普及、感染性疾病的防控、戒烟运动等公共卫生措施的实施，人类平均寿命延长了20年。生物医药的进步又将人类寿命延长了10年，比如更好的诊疗工具、新药研发等为心血管疾病和癌症提供了更好的诊疗方法等。

人类基因组计划的成功实施促进了精准医学的发展，同时深化了人们对生命在分子遗传学和组学水平上的理解。人类基因组计划是由政府出资30亿美元，旨在从分子遗传学水平上解读生命奥秘的科学探索工程。该计划由来自不同国家从事基因组学研究的单位和个人参与，并且首次在生命科学领域采用了大科学的组织形式。

2000年，人类基因组计划完成，标志着基因科学将为临床疾病带来从诊断到治疗的革命性创新。后来证实，也确实如此。从国际基因组学领域的进展来看，从资源投入到研究、培训、技术发展以及实施进度等，均取得进展。分子遗传学领域研究成果的转化应用，也不断挑战传统的医疗体系，并极力推动现有医疗体系重新配置资源以适应新的发展需求。将精准医疗作为基础而形成的以病人为中心的临床医疗体系，是否需要进一步评估？如何平衡精准医学和大众医学（Population-based Medicine）的发展？

美国NIH2020年近一半的预算都投入到与组学相关的研究中，但投入到预防与公共卫生领域的预算却少的可怜。这次，COVID-19的暴发是否能使该情况有所改善呢？

研究数据表明，自1968年以来心血管疾病的死亡率下降，自1990年以来癌症的死亡率下降，均是受益于公共卫生和预防医学的发展进步。当然，不可否认，组学的发展开启了一个新的前沿领域，但机会成本也是巨大的，尤其是临床医学发展范式一味地受其影响偏离了公共卫生和社区医疗。此次意大利疫情期间，整体医疗体系的应对崩溃就反映出这种偏离带来的后果：面对大量的患者突然涌入医院，临床医护团队从理念、应对处理流程到同时应对多个重症患者的有序处理等方面都表现出应接不暇和应对不足。

其实，不论是平日的疾病诊疗，还是疫情暴发期的临床救治，分层分级的预防医学和公共卫生都不可缺少。可以将分子遗传学和组学等科学发现与研究成果用于疫情防控和公共卫生的建设与能力提升中，比如此次疫情期间，迅速开发出核酸检测试剂、成功研发疫苗以及追踪病毒突变等，均得益于人类基因组计划开展以来的突飞猛进的组学技术和不断迭代的测序工具。但整体的临床医疗体系，似乎不应仅仅包含精准医学。